Как да напишем бележки за напредъка във формат SOAP

SOAP има за цел да осигури кратка документация за лечението на пациента.

субективен

Стъпка 1

Разкажете историята от гледната точка на пациента. Кой е той? Как може да се опише текущото Ви състояние?

Стъпка 2

В него се записва главно първото оплакване на пациента. По време на този етап, описанието на пациента за това как той се чувства трябва да бъде подробно. Не оставяйте нищо, тъй като всичко може да е важно.

Стъпка 3

Посочете конкретните оплаквания на пациента. Идва ли изведнъж или имаше предупредителни знаци? Бях ли ранен? Ако е така, как и кога? Къде беше, когато се случи? Разберете дали има какво да правите по време на нараняването или инцидента, за да подобрите или промените симптомите си.

Стъпка 4

Той включва медицинската история на пациента. Това е важно, защото привидно несвързан случай може да доведе до друг. Ако основното ви оплакване, например, е депресията, е налице черепна травма или предишна среща с депресия.

Стъпка 5

Изгответе списък с лекарства, които понастоящем приемате или сте спрели да приемате.

обективен

Стъпка 1

Дайте му гледната точка. Какво беше първото ви впечатление за пациента? Чувствате ли се нащрек и сте в състояние да отговорите на въпросите? Вашата история има ли смисъл за вас? Ако бяхте на мястото си, каква беше вашата впечатление за инцидента?

Стъпка 2

То публикува точното отчитане на вашите жизнени знаци, или в случай на психическо консултиране, доклад за вашето настоящо умствено състояние.

Стъпка 3

Запишете всичко, което откриете по време на физическия преглед, ако жалбата е от физическо естество. Ако жалбата е умствена по своята същност, обърнете внимание на всичко, което откриете, когато прекарвате време с пациента.

Стъпка 4

Публикувайте общите наблюдения, които имате, като поведението на пациента, поведението и състоянието на всеки човек, който идва с него, как е облечен или дали изглежда, че е под влиянието на наркотици или алкохол.